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MANUAL DE PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

Este Guia de Bolso não é (nem nunca será) um “produto” acabado. Nele estão incluídas muitas das Normas e Procedimentos que são leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Básicos em Enfermagem I e I, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras irão sendo incluídas oportunamente. Além disso, a evolução do conhecimento faz com que, muitas vezes, seja necessário proceder a alterações em diferentes passos das Normas; e também essas alterações serão feitas, conforme as oportunidades. Note que as Normas e Procedimentos não surgem neste Guia por nenhuma ordem sequencial pré-estabelecida. Assim, deverá procurar no Índice a página em que cada Norma pode ser consultada.

Considere então este Guia não como um Livro com Introdução e Conclusão, mas como uma Sebenta que irá sendo construída ao longo do tempo, em função das circunstâncias.

ÍNDICE 3 MOBILIZAÇÕES 6 AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA 10 AVALIAÇÃO DO PULSO 15 AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL 18 AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO 2 AVALIAÇÃO DA DOR 25 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES 29 OXIGENOTERAPIA 36 NEBULIZAÇÃO 39 ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA 42 ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA 47 ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) 53 COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL 61 COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES 64 ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) 67 BALANÇO HÍDRICO 75 CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO 80 ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA 86

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA ORAL 8

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA RECTAL 92

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS PARENTÉRICAS 95

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRADÉRMICA 97

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA SUBCUTÂNEA 101

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRAMUSCULAR 105

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA ENDOVENOSA 109

ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME 113 COLHEITA DE URINA 116 NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS 120 LIGADURAS 127 CÁLCULO DE MEDICAÇÃO 142 NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE 148 NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM 151 NORMA DE BANHO NO LEITO 154 NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166

NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA 169 NORMA DE POSICIONAMENTOS 176 NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE 183 NORMA DE COLHEITA DE FEZES 187

NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA 190

NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS 192 NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS 197 NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA 199

DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam manter/aumentar a força muscular, a resistência e tolerância ao esforço e a amplitude articular, aumentar a amplitude respiratória, diminuir a tensão psíquica e muscular, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicações.

OBJECTIVOS • Manter/aumentar a força muscular;

• Manter/aumentar a resistência/tolerância ao esforço;

• Manter/aumentar a amplitude muscular;

• Aumentar a amplitude respiratória;

• Diminuir a tensão psíquica e muscular;

• Incentivar o auto cuidado;

• Prevenir complicações.

• Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro especialista em Reabilitação ou pelo doente/família após ensino.

• A mobilidade é fundamental no equilíbrio (fisiológico e químico) do organismo, sendo que a imobilidade provoca alterações nesse equilíbrio.

• Há três tipos de mobilizações: o Mobilizações activas – são todos os movimentos realizados pelo doente, sem ajuda. o Mobilizações activas assistidas – são todos movimentos realizados pelo doente, mas com ajuda. o Mobilizações passivas – são todos os movimentos realizados ao doente, sem que ele participe.

• São algumas manifestações provocadas pela imobilidade: sensibilidade alterada, actividade motora diminuída, labilidade do SNC autónomo, diminuição da força muscular, atrofia muscular, osteoporose, anquilose das articulações, úlceras de decúbito, etc.

• Ao satisfazer as suas necessidades humanas básicas (higiene pessoal, vestir, despir, alimentação e locomoção) ou ao colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na sua autonomia, mobiliza as articulações e massas musculares.

• A locomoção a pé (marcha) tem como benefícios: o Combater a osteoporose (através da carga óssea); o Treinar o equilíbrio; o Fortalecer os músculos da bacia e membros inferiores.

• Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala.

• As mobilizações estão indicadas em doentes que apresentem enfraquecimento muscular, na prevenção e tratamento de posições viciosas.

• As mobilizações estão contra-indicadas em doentes com taquicardia, osteoporose muito avançada (risco fractura). Em situações de fracturas de membros ou da coluna e na patologia articular aguda.

• Os exercícios podem ser efectuados com o doente deitado, sentado ou de pé. O doente deve usar roupas largas, confortáveis, de modo a facilitar a execução das mobilizações.

• Para os exercícios na posição de sentado utilizar banco ou cadeira (o sofá diminui a liberdade de movimentos).

MATERIAL • Não existe equipamento específico para as mobilizações.

• Meios auxiliares de marcha, se necessário.

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Movimentos do pescoço Justificação

1. Flexão lateral. 2. Rotação. 3. Flexão anterior /dorsiflexão.

Proporciona relaxamento e conforto. Descontrai a cintura escápuloumeral. Mobilizar a coluna cervical.

Movimentos do tronco Justificação

1. Flexão lateral. 2. Rotação. 3. Flexão anterior/dorsiflexão.

Mobilizar os músculos do tronco. Mobilizar a coluna a nível dorso-lombar

Movimentos dos membros superiores Justificação

1. Elevação pela flexão. 2. Elevação pela abdução. 3. Rotação do ombro.

Fortalecer os músculos do ombro e peitorais. Mobilizar a articulação escapulo-umeral.

Movimentos do cotovelo Justificação

1. Extensão/flexão. Mobilizar os músculos e a articulação do cotovelo.

Movimentos do antebraço Justificação 1. Pronação/supinação. Mobilizar o antebraço. Movimentos do punho Justificação 1. Flexão/dorsiflexão. Mobilizar o punho. Movimentos da mão Justificação 1. Flexão/extensão. Mobilizar a mão.

Movimentos dos membros inferiores Justificação

1. Flexão/extensão/ hiperextensão. 2. Rotação interna/externa. 3. Abdução/adução.

Mobilizar os músculos da anca e coxa, vem como a articulação coxo-femural.

Movimentos do joelho Justificação 1. Flexão/extensão. Mobilizar o joelho.

Movimentos da articulação tíbio-tarsica Justificação

1. Inversão/eversão. 2. Flexão/dorsiflexão.

Mobilizar a articulação tíbiotarsica. Executar os dois movimentos em simultâneo.

Movimentos da bacia Justificação

1. Báscula anterior. 2. Báscula posterior.

Mobilizar a coluna lombosagrada. Obrigar a contracção músculos perineais e nadegueiros.

REGISTOS • Procedimento (data e hora).

• Programa de mobilizações.

• Ensino.

• Reacções do doente.

• Avaliação da colaboração do doente.

• Complicações

DEFINIÇÃO Consiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obter dados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estado térmico interno de uma pessoa.

OBJECTIVOS • Despistar complicações orgânicas

• Quantificar a temperatura corporal

INFORMAÇÕES GERAIS • Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro.

• O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço, no entanto geralmente este procedimento realiza-se de manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h.

• Se não houver inconveniente informe sempre o doente do resultado da temperatura.

• Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente diferente do das leituras anteriores.

MATERIAL • Termómetro: vidro, digital, auricular

• Compressas

• Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal)

• Capas protectoras (temperatura timpânica)

• Álcool

• Relógio

• Recipiente /saco de sujos

• Luvas (temperatura rectal)

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação a) Preparar o termómetro → Termómetro de vidro

Verificar que esteja abaixo de 35,5ºC

→ Termómetro digital

Pressionar botão para anular a leitura anterior

→ Termómetro auricular

Retirar da recarga Colocar cápsula protectora b) Posicionar a pessoa: → Expor braço (temperatura axilar)

→ Expor região anal (temperatura rectal) → Decúbito lateral

→ Prevenir erros de leitura

O termómetro deve estar abaixo de 35,5ºC

→ Activa o termómetro

→ Evita infecções cruzadas e activa o termómetro

→ Na avaliação da temperatura axilar, o termómetro não deverá ser colocado sobre a roupa → Medição cómoda e correcta da direito/esquerdo – (temp. oral / temp. rectal / temp. timpânica)

→ Sentada – (temp. axilar / temp. oral / temp. timpânica)

→ Decúbito dorsal – temp. axilar, temp. oral c) Colocar correctamente o termómetro: • Temperatura oral : → Perguntar à pessoa se ingeriu líquidos quentes ou frios recentemente

→ Bolsa sublingual direita/esquerda

→ Pedir para fechar a boca (lábios) sem trincar

• Temperatura rectal → Lubrificar a ampola do termómetro (2,5 a 3,5) → Calçar luvas de protecção

→ Afastar as nádegas da pessoa → Introduzir lentamente a temperatura

→ A ingestão recente de líquidos quentes ou frios interferem na avaliação correcta da temperatura oral

→ As bolsas sublinguais são as áreas com maior fluxo sanguíneo, portanto mais quentes

→ Trincar o termómetro poderá provocar lesão traumática da mucosa e intoxicação por mercúrio

→ Reduz o atrito, evitando traumatismo da mucosa

→ Permite a visualização do ânus ampola do termómetro sem forçar em direcção ao umbigo (2,5 a 3,5 cm no adulto e nas crianças 1,5 cm)

→ Solicitar à pessoa que respire lenta e profundamente

• Temperatura axilar → Secar a axila

→ Colocar termómetro no centro da axila

→ Baixar um membro mantendo-o em contacto com o corpo

• Temperatura timpânica → Puxar o pavilhão auricular para trás (no adulto)

→ Puxar pavilhão auricular para baixo e para trás, (na criança)

→ Ajustar o sensor ao canal auditivo

→ Pressionar o botão de medição

→ Permite uma maior exposição do termómetro aos vasos sanguíneos das paredes do recto

→ A evaporação do suor provoca arrefecimento, interferindo na avaliação da temperatura

→ A pele fica em contacto directo com a ampola do termómetro

→ Permite uma melhor exposição do sensor do termómetro ao tímpano

→ Permite medir a energia de infravermelhos

→ Evitar acidentes por rotura do termómetro especialmente na temperatura, oral e rectal d) Manter o termómetro → Permanecer junto da pessoa

→ Esperar: 3m (temp. oral, temp. axilar) 2m (temp. rectal com termómetro de vidro Termómetro digital - até ao aparecimento do sinal sonoro Termómetro auricular - até ao aparecimento do sinal sonoro e) Retirar o termómetro → Retirar com compressas o lubrificante e fezes – (temp. rectal)

→ Limpar região anal com compressa

→ Retirar com compressa a saliva (temp. oral) f) Efectuar Leitura → Colocar termómetro ao nível dos olhos – termómetro de vidro g) Registar de forma gráfica

→ Evitar acidentes em crianças ou pessoa idosa agitadas

→ Stephen e Sexton (1985) concluíram que as variações depois de 3 minutos não têm significado (temp. axilar e oral).

→ Hollzelaw recomenda 2 minutos (temp. rectal)

→ Evitar erros de leitura óptica

→ Os dados são necessários para a avaliação diagnóstica e para a continuidade de cuidados → Registo descritivo ou descritiva a leitura efectuada

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequência cardíaca, profundidade e regularidade do pulso.

OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência cardíaca;

• Avaliar o pulso;

• Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);

• Existem 2 métodos de avaliação do pulso: o Electrónico – através da monitorização contínua, mas não oferece avaliação sobre profundidade; o Manual – avaliam-se as três características do pulso.

• Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não expor o doente é a artéria radial.

• O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal, na linha média clavicular).

• Em função das características observadas, assim se define o pulso: o Ritmo

Regular ou rítmico Irregular ou arrítmico o Frequência

Taquicardia – acima de 120 bpm Bradicardia – abaixo de 60 bpm o Volume (profundidade)

Forte, cheio Fraco, filiforme

MATERIAL - Relógio com ponteiros segundos

- Estetoscópio, se necessário.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos;

→ Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento;

→ Manter local calmo e sem distracções e privado;

→ Colocar 2 ou 3 dedos sobre a artéria (excluir polegar);

→ Fazer ligeira pressão ate à palpação do pulso;

→ Contar ate 60 segundos, avaliando a frequência, a profundidade e o ritmo durante este tempo;

→ Manter o doente em posição confortável;

→ Lavagem higiénica das mãos; → Registar.

→ Evitar erros; → Prevenir infecções;

→ Mantém doente calmo;

→ Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; → Mantém privacidade;

→ A utilização do polegar pode confundir a pulsação do doente com a do avaliador;

→ Em doentes com arritmias evita desvios nos resultados. Se há duvida repetir a avaliação.

→ Prevenção infecção.

→ O registo permite uma avaliação temporal. Registar graficamente ou descritivamente.

→ Pulso Apical → Mesmas intervenções até ao ponto 5;

→ Ter o diafragma do estetoscópio com temperatura adequada;

→ Colocar o diafragma no local adequado; → Contar durante um minuto;

→ Ter atenção ao ritmo e frequência;

→ Realizar procedimentos 9, 10 e 1.

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro das artérias.

OBJECTIVOS • Monitorizar a tensão arterial;

• Avaliar a tensão arterial;

• Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);

• A tensão arterial é pulsatil, variando entre cada batimento cardíaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas após cada contracção do ventrículo (sístole), a tensão aumenta até determinados valores (pressão sistólica), diminuindo depois até ao momento antes de uma nova sístole (pressão diastólica);

• A tensão arterial é, assim, constituída por 2 valores: o Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria está sujeita o Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria está sujeita

• Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial: o Método directo – utilizando um cateter artéria em que avalia constantemente a TA directamente dentro da artéria; o Método auscultatório

Uma braçadeira que envolve o braço acima do cotovelo Uma tabuladura ligada à coluna ou manómetro

Um dispositivo de câmara de ar Imprime-se uma pressão à braçadeira capaz de interromper o fluxo de sangue no interior da artéria Auscultar a parte distal da artéria Ouvir os sons de KOROTKOV

• Som do primeiro fluxo através da artéria comprometida (pressão sistólica)

• O som torna-se mais constante – tipo murmúrio • O som torna-se mais alto

• Os sons ficam abafados

• Os sons desaparecem (pressão diastólica)

- Equipamento de avaliação de TA o Manómetro aneróide o Manómetro de coluna de mercúrio

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos;

→ Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento;

→ Evitar erros; → Prevenir infecções;

→ Mantém doente calmo;

→ Mantém clima de confiança, reduz ansiedade;

→ Manter local calmo e sem distracções e privado;

→ Colocar o braço a nível cardíaco, devendo estar apoiado.

→ Colocar o manómetro ao nível dos olhos do observador, principalmente se é de mercúrio; → Palpar a artéria braquial;

→ Colocar a braçadeira com o centro da câmara de ar no centro da artéria, 2,5 cm acima da flexura;

→ Insuflar a braçadeira até se deixar de sentir o pulso

→ Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria distal, cerca de 2,5 cm abaixo da braçadeira;

→ Retirar lentamente a pressão da braçadeira (2 a 3 m por segundo); → Determinar os valores;

→ Retirar todo o ar da braçadeira;

→ Manter o doente em posição confortável;

→ Lavagem higiénica das mãos;

→ Mantém privacidade;

→ O doente deve estar sentado e repousar 5 minutos;

→ Uma coluna inclinada origina erros de leitura;

→ Obter pulso de referencia; → Obstruir completamente a artéria;

→ É a pressão suficiente para obstruir a artéria; → Evita erros;

→ Evita erros;

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características da respiração, isto é, frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiração de forma a avaliar o processo de ventilação.

OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência respiratória;

• Avaliar a respiração;

• Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique;

• Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm.

• Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado

(Normal, superficial ou profunda);

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características da respiração, isto é, frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiração de forma a avaliar o processo de ventilação.

OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência respiratória;

• Avaliar a respiração;

• Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique;

• Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm.

• Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado

(Normal, superficial ou profunda);

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos;

→ Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento;

→ Manter local calmo e sem distracções e privado; → Avaliar:

→ - Frequência

→ - Profundidade

→ - Ritmo

→ - Outras características

→ Lavagem higiénica das mãos; → Registar.

→ Evitar erros; → Prevenir infecções;

→ Mantém doente calmo;

→ Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; → Mantém privacidade;

→ Estes dados avaliam a respiração;

→ Prevenção infecções;

→ O registo permite uma avaliação temporal.

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pela pessoa, através da utilização de escalas aferidas para o efeito.

OBJECTIVOS • Optimizar a terapêutica analgésica.

• Melhorar a qualidade de vida do doente.

• Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde.

• As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos.

• A escala utilizada para um determinado doente, deve ser sempre a mesma.

• É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda correctamente o significado e a utilização da escala • A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente.

• A intensidade da dor , à semelhança dos sinais vitais, refere-se ao momento da sua colheita.

Escalas de avaliação da dor. Folha de registos de sinais vitais.

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Aplicar uma escala à pessoa

1) Escala Visual Analógica -Linha horizontal, ou vertical, com 10 centímetros de comprimento, com a classificação “Sem Dor “numa extremidade e na outra a classificação “Dor Máxima” -O doente deve fazer uma cruz, ou um traço perpendicular, no ponto que representa a intensidade da sua dor. -Mede-se posteriormente

→ Monotorizar a dor em centímentros a distância entre o início da linha, que corresponde ao zero e o local assinalado. Assim, de acordo com a localização, o doente poderá ter uma Dor Média, Dor Intensa ou ausência de dor. 2) Escala Numérica -A escala numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. -O doente deve fazer uma equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica, em que a 0 corresponde a classificação “Sem dor” e a 10 a classificação “Dor Máxima”. 3) Escala Qualitativa -Nesta escala, solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os adjectivos : - SEM DOR

- DOR MÁXIMA 4) Escala de Faces -Na escala de faces, solicitase ao doente que classifique a sua Dor de acordo com a expressão desenhada.Assim, à expressão de felicidade corresponde a classificação “Sem Dor “ e à expressão de máxima tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima” -Regista-se o número equivalente à face seleccionada pelo doente.

REGISTOS • Procedimento (data e hora).

DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste na permeabilização das vias aéreas (cavidade oral, nasal ou laríngea) através da aspiração mecânica das secreções.

OBJECTIVOS • Manter permeabilidade das vias aéreas;

• Prevenir complicações;

• Colher espécimes para análises.

• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro ou por dois enfermeiros;

• Utilização de técnica asséptica se aspiração por tubo endotraqueal ou traqueostomia. Técnica limpa se aspiração de secreções na orofaringe.

• A existência de roncos sugere estase de secreções em brônquios de grande calibre.

• A pressão de aspiração não deve ultrapassar: o 60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano; o 80-120 mmHg para crianças com idade entre 1 e 8 anos; o 120-150 mmHg para os adultos; o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos.

• Antes de cada aspiração deve ser efectuada hiper oxigenação, para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO.

• A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15 segundos.

• Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de conexão) • Conexão em y ou similar

• Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos;

• 8-10 fr para crianças;

• 5-8 fr para lactentes.

• Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade oral) • Frasco de soro fisiológico +/– 100 c ou água destilada

• Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas

• Máscara de protecção

• Resguardo de protecção

• Saco de sujos

• Compressas esterilizadas

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Reunir o material → Explicar as etapas do procedimento à pessoa e outros significativos

→ Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa

→ Posicionar a pessoa → No caso da aspiração oral, a posição em Semi-Fowler e cabeça voltada para um dos lados, proporciona conforto e permite melhor acesso, evitando riscos associados.

→ Na aspiração nasal deverá colocar-se o pescoço em hiper extensão. → Vigiar respiração

→ Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso

→ Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento

→ Executar procedimentos associados (se necessário): → Instruir tosse eficaz

→ Instruir exercícios respiratórios → Oxigenoterapia

→ Facilitar a remoção das secreções

→ Aumentar o nível de O2 inspirado antes de aspirar

(prevenir Hipóxia)

→ Abrir frasco de soro ou água destilada

→ Preparar sonda de aspiração (abrir o seu invólucro e conectar a sonda ao tubo de aspiração através da peça em Y ou similar)

→ Colocar resguardo de protecção sobre o tórax

→ Prevenir a contaminação da roupa do doente com secreções

→ Lavar as mãos → Diminui a transmissão de microorganismos → Calçar luvas esterilizadas → Quando se pretende aspirar

/ não esterilizadas a orofaringe / nasofaringe, não permitindo que a sonda desça a um nível inferior ao da faringe, utilizam-se luvas não esterilizadas de uso único. Quando se pretende aspirar a traqueia através da boca ou nariz deverão ser utilizadas luvas esterilizadas, pelo risco aumentado de infecção.

→ Verificar o comprimento da sonda de aspiração a introduzir.

→ Esta medição é realizada entre o ápice nasal e o lóbulo da orelha. O valor encontrado aproxima-se da distância a percorrer pela sonda até ao início da área traqueal.

→ Regular pressão de aspiração → 60 – 80 m Hg em crianças com menos de um ano de idade → 80 - 120 m Hg em crianças com idades compreendidas entre 1 e 8 anos → 95 - 110 m Hg nos adolescentes → 120 – 150 m Hg nos adultos

→ Em função do local que se pretende aspirar, da consistência das secreções, da presença de riscos associados (hemorragia e lesão da mucosa) e tendo em consideração outros diagnósticos médico, assim se deve programar a pressão de sucção, de modo a evitar o traumatismo da mucosa.

→ 80 – 120 m Hg em adultos com mais de 75 anos

→ Prevenir a contaminação da roupa do doente com secreções

→ Lavar as mãos → Diminui a transmissão de microorganismos → Calçar luvas esterilizadas → Quando se pretende aspirar

/ não esterilizadas a orofaringe / nasofaringe, não permitindo que a sonda desça a um nível inferior ao da faringe, utilizam-se luvas não esterilizadas de uso único. Quando se pretende aspirar a traqueia através da boca ou nariz deverão ser utilizadas luvas esterilizadas, pelo risco aumentado de infecção.

→ Verificar o comprimento da sonda de aspiração a introduzir.

→ Esta medição é realizada entre o ápice nasal e o lóbulo da orelha. O valor encontrado aproxima-se da distância a percorrer pela sonda até ao início da área traqueal.

→ Regular pressão de aspiração → 60 – 80 m Hg em crianças com menos de um ano de idade → 80 - 120 m Hg em crianças com idades compreendidas entre 1 e 8 anos → 95 - 110 m Hg nos adolescentes → 120 – 150 m Hg nos adultos

→ Em função do local que se pretende aspirar, da consistência das secreções, da presença de riscos associados (hemorragia e lesão da mucosa) e tendo em consideração outros diagnósticos médico, assim se deve programar a pressão de sucção, de modo a evitar o traumatismo da mucosa.

→ 80 – 120 m Hg em adultos com mais de 75 anos

→ A sonda é introduzida no ponto máximo da inspiração sem utilizar sucção, de forma a permitir as trocas gasosas antes de obstruir o fluxo aéreo com a sonda. A sucção durante a introdução da sonda causa traumatismo dos tecidos e remove ar, aumentando o risco de hipóxia

→ Aspirar secreções → A sucção é exercida enquanto se clampa e desclampa a conexão em Y ou similar, executando-se simultaneamente, movimentos giratórios da

sonda  

→ Esta sucção intermitente, que deverá ser executada num período nunca superior a 10 – 15 segundos, diminui o risco de lesão tecidual e de hipoxémia, permitindo também uma maior eficácia na aspiração.

→ Limpar a sonda e a tubuladura da fonte de vácuo

→ A limpeza da sonda com solução salina evita a proliferação de microorganismos e facilita a remoção de secreções da tubuladura do sistema de aspiração. Devem ser usados fluidos esterilizados para remover secreções da sonda, quando esta vai ser re-introduzida no tracto respiratório. → Desconectar a sonda:

→ Enrolar a porção proximal na mão dominante

→ Retirar a luva envolvendo a sonda e rejeitar

→ Retirar toalhete/resguardo de protecção e dar destino adequado a todo o material

→ Promover período de repouso

→ Instruir e incentivar a inspirar profundamente

→ Incentivar a pessoa a tossir

→ (Re) inserir sonda de aspiração (se necessário) ou sonda cânula → Lavar a boca

→ Vigiar características das secreções

→ Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir:

→ Alterações de sinais vitais durante o procedimento

→ Características das secreções (tipo, cor, quantidade, consistência e cheiro)

→ Tolerância e colaboração do doente

DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste no fornecimento de oxigénio suplementar à pessoa, de forma a prevenir e controlar situações de hipoxia.

OBJECTIVOS • Prevenir a hipoxia dos tecidos;

• Corrigir a hipoxia dos tecidos;

• Prevenir complicações. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• A necessidade de O2 é baseada em três aspectos: o Monitorização de sinais e sintomas de hipoxia; o Valores de gasimetria arterial; o Valores de saturação de O2.

• Indicações para administração de O2: o O2 reduzido no sangue arterial; o Obstrução das vias aéreas; o Edema pulmonar; o Falência respiratória aguda; o Insuficiência respiratória aguda; o Distúrbios cardíacos e metabólicos; o Shock.

• A administração de O2 pode ser efectuada através de: o Baixo Fluxo:

Mascara facial Cateter nasal

Tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia o Alto fluxo:

Máscara de Venturi Ventilador mecânico.

Cateter Nasal Fi O2 (%) 1 litro 24 2 litros 28 3 litros 32 4 litros 36 5 litros 40 6 litros 4

MATERIAL • Fonte de oxigénio

• Sistema de administração (cânula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...) • Humidificador

• Debitómetro / Fluxómetro

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Reunir o material → Posicionar a pessoa, optimizando a ventilação

→ Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares. → Vigiar respiração

→ Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso

→ Monitorizar pressão arterial

→ Vigiar coloração das extremidades → Monitorizar consciência

→ Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento

→ Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos

→ Informar pessoa das sensações prováveis durante o procedimento

→ Diminui a ansiedade e promove a colaboração da pessoa

→ Colocar sistema de administração

→ Pesquisar alteração da integridade cutânea, provocada pelo sistema de administração

→ Todos os sistemas de administração de oxigénio podem provocar lesões ao nível dos locais de apoio dos respectivos sistemas (pavilhões auriculares, nariz...)

→ Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir:

→ O método de administração de oxigénio

→ O volume e percentagem de administração

→ Tolerância e colaboração do doente.

DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste na pressurização de uma solução líquida formando um aerossol, que é projectado em finas partículas, nas vias respiratórias, com a ajuda de um dispositivo. A nebulização permite hidratar as vias aéreas, fluidificar e mobilizar secreções, ajudar à expectoração, e aliviar o bronco espasmo.

OBJECTIVOS • Fluidificar e facilitar a remoção de secreções;

• Humidificar as vias respiratórias; • Administrar terapêutica.

INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• O horário varia com a prescrição médica, por períodos de 15 a 30 minutos.

• O cloreto de sódio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que se preconiza a sua utilização.

• As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns casos, mas carece de prescrição médica.

MATERIAL • Fonte de oxigénio ou ar

• Nebulizador

• Kit de nebulização

• Solução para nebulização – soro fisiológico

• Saco de sujos

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Reunir o material → Vigiar respiração

→ Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso

→ Monitorizar pressão arterial

→ Estas acções permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento

→ Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos

→ Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa

→ Posicionar a pessoa optimizando a ventilação

→ Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares.

→ Preparar e colocar nebulizador

→ Incentivar inspirações profundas

→ As inspirações profundas facilitam a dispersão das partículas aerossolizadas.

→ Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicação)

→ Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir:

→ Aerossol, tempo e quantidade da administração

→ Tolerância e colaboração do doente. → Resposta ao procedimento

 

• As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns casos, mas carece de prescrição médica.

MATERIAL • Fonte de oxigénio ou ar

MATERIAL • Fonte de oxigénio ou ar

• Nebulizador

• Kit de nebulização

• Solução para nebulização – soro fisiológico

• Saco de sujos

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Reunir o material → Vigiar respiração

→ Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso

→ Monitorizar pressão arterial

→ Estas acções permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento

→ Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos

→ Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa

→ Posicionar a pessoa optimizando a ventilação

→ Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares.

→ Preparar e colocar nebulizador

→ Incentivar inspirações profundas

→ As inspirações profundas facilitam a dispersão das partículas aerossolizadas.

→ Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicação)

→ Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir:

→ Aerossol, tempo e quantidade da administração

→ Tolerância e colaboração do doente. → Resposta ao procedimento

DEFINIÇÃO Consiste na introdução de uma sonda através do nariz até ao estômago, para estabelecer a comunicação deste com o exterior. É uma técnica limpa e invasiva, considerada uma intervenção interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos), mas que resulta da mesma forma do juízo diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção, por exemplo, vómitos incoercíveis ou incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar.

OBJECTIVOS • Alimentar o doente;

• Hidratar o doente;

• Drenar conteúdo gástrico;

• Prevenir náuseas e vómitos;

• Aliviar náuseas e vómitos;

• Diminuir ou prevenir a distensão abdominal;

• Realizar a lavagem gástrica;

• Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva;

• Prevenir a bronco aspiração;

• Administrar fármacos;

• Colher espécimes para análise.

• O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubação naso-gástrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa).

• Para facilitar a progressão da sonda pode colocá-la no frigorífico (congelador) de forma a ficar mais rígida.

• Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de sonda), alternando as narinas.

• Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da entubação.

• Se verificar a existência de vapor de água no interior da sonda ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na boca, se sentir muita resistência deverá retirar a sonda até à oro faringe, ou mesmo suspender a intervenção. • Presença de sangue pode indicar lesão ulcerativa.

• Presença de laivos sanguíneos sugere traumatismo da entubação.

• Cheiro fecalóide pode indicar fístula gástrica ou obstrução intestinal.

• Líquido com resíduos alimentares não digeridos pode sugerir estase gástrica ou obstrução pilórica.

MATERIAL • Tabuleiro inox com:

• Sonda naso-gástrica (2);

• Luvas de protecção não esterilizadas;

• Seringa de 100cc;

• Compressas;

• Lubrificante hidrossolúvel;

• Estetoscópio

• Resguardo;

• Tesoura; • Adesivo;

• Recipiente para sujos;

• Tampa da sonda;

• Saco colector não esterilizado, se necessário.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Identificar o doente; → Proceder à lavagem higiénica das mãos;

→ Preparar o material e transportá-lo para junto do doente;

→ Explicar ao doente o procedimento;

→ Isolar o doente; → Colocar o doente em posição de fowler, se a sua situação o permitir;

→ Colocar resguardo impermeável absorvente, sobre o tórax do doente;

→ Fornecer ao doente lenços para que este realize limpeza das fossas nasais ou proceder à higiene nasal;

→ Evitar erros; → Prevenir infecções cruzadas; → Economizar tempo;

→ Diminuir a ansiedade e obter a sua colaboração;

→ Respeitar a privacidade; → Proporcionar conforto e facilitar a progressão da sonda;

→ Evitar gastos desnecessários de roupa;

→ Facilitar a progressão da sonda e evitar a obstrução por secreções;

→ Pedir ao doente que tape uma narina de cada vez e expire (se possível);

→ Fornecer ao doente saco ou recipiente para utilizar em caso de vómito;

→ Calçar luvas de uso único não esterilizadas;

→ Calcular a porção de sonda a introduzir;

→ Colocar a cabeça do doente em flexão anterior;

→ Lubrificar com água ou lubrificante hidrossolúvel a extremidade da sonda;

→ Introduzir a sonda orientando-a na direcção da orelha do doente pedindo-lhe para: a) inspirar profundamente; ou b) ) fazer movimentos de deglutição se o doente ingerir líquidos.

→ Aspirar conteúdo gástrico, ou introduzir 5 a 10 ml de ar através da sonda

→ Detectar qual a narina mais permeável;

→ Prevenir contaminação da roupa e proporcionar conforto;

→ Prevenir infecção nosocomial;

→ Adequar a porção de sonda a introduzir;

→ Facilitar a progressão e prevenir a entrada da sonda na árvore traqueobrônquica;

→ Reduzir o atrito e facilitar a progressão;

→ Facilitar a progressão, introduzir a sonda com o mínimo de traumatismo e facilitar o relaxamento prevenindo o vómito;

→ Verificar localização e permeabilidade da sonda; auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida) ou, ainda, colocar a extremidade livre da sonda junto do ouvido e verificar a ausência de sons respiratórios;

→ Colocar a tampa, adaptar saco colector ou aspirador de baixa pressão;

→ Proceder à fixação da sonda;

→ Proceder à fixação do sistema ao lençol permitindo a mobilidade do doente;

→ Fazer higiene oral e nasal se necessário;

→ Recolher e dar destino adequado a todo o material e equipamento

→ Proceder à lavagem higiénica das mãos;

→ Proceder aos respectivos registos

→ Dar cumprimento ao prescrito;

→ Evitar deslocações;

→ Evitar o desconforto e evitar deslocação da sonda;

→ Proporcionar o conforto e prevenir infecção;

→ Prevenir a contaminação do ambiente

→ Prevenir infecção cruzada;

→ Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida;

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos:

Procedimento (data e hora); Local de colocação da sonda; Reacção do doente; Líquido aspirado/drenado e suas características; Mencionar eventual colheita de espécimes;

DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável, manter e repor o equilíbrio hidroelectrolítico e prevenir complicações.

• Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável. • Manter o equilíbrio hidro-eletrolítico.

• Repor o equilíbrio hidro-eletrolítico. • Prevenir complicações.

• A alimentação entérica pode ser administrada em perfusão contínua, em perfusão intermitente e em bólus, aconselhandose uma pausa nocturna, não superior a 4/6 horas.

• A alimentação por bólus provoca frequentemente náuseas, vómitos, diarreia e cólicas, devendo por isso ser evitada.

• A alimentação contínua deve usar-se em doentes hemodinâmicamente instáveis e em doentes com duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de aparecimento de náuseas, vómitos, diarreia e cólicas.

• O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a alimentação entérica e 2 vezes por semana (se possível).

• Para avaliar a presença de ruídos peristálticos deve ser feita auscultação abdomina1 a fim de ser ou não iniciada a alimentação entérica. Para estimular o peristaltismo podem ser administrados pequenos bólus de alimentos (10 - 20CC), se a situação do doente o] permitir.

• O controlo da existência de conteúdo gástrico deve ser efectuado antes de cada, refeição e, de 4 em 4 horas quando a alimentação é contínua. Nos doentes ventilados, durante a pausa nocturna e após ter sido digerido o conteúdo alimentar, o sistema de alimentação deve ser colocado em drenagem passiva, para se prevenir a distenção gástrica.

• Se o doente estiver nauseado e se existir conteúdo gástrico superior ou igual da quantidade de alimentos administrados na refeição ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a nova administração, ou suspender durante uma hora a alimentação contínua! Procedendo a nova verificação do conteúdo gástrico. O conteúdo residual aspirado deve ser sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de electrólitos.

• Se o doente tiver diarreia (fezes líquidas ou semi líquidas e/ou um número de dejecções superior ao seu padrão habitual) deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o débito de administração. Nunca substituir a fórmula alimentar seleccionada por leite, chá, sopa ou outro alimento líquido, excepto se indicação médica.

• Verificar se os alimentos se encontram à temperatura ambiente antes da sua administração.

• Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situação o permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena quantidade de alimentos, para que a salivação] seja estimulada, a digestão facilitada e prevenida a parotidite.

• Deve dar-se ao doente pastilha elástica, rebuçados ou gelo, no intervalo das refeições se a sua situação clínica permitir, para estimular o reflexo de mastigação, sucção e deglutição e prevenir parotidites.

• Na alimentação contínua devem preparar-se os alimentos, numa quantidade que não ultrapasse as 3 horas de administração, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.

• Tabuleiro inox com: o - Seringa 100cc. o - Copo plástico de uso único com água. o - Guardanapos de papel ou similar. o - Spigot /clamp (se necessário). o - Recipiente com alimentação.

• Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem filtro. • Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora.

• Material para higiene oral.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Identificar o doente e conferir a rescrição: tipo de alimentação, forma e duração da administração.

→ Proceder à lavagem higiénica das mãos.

→ Preparar o material e transportá-lo para junto do doente.

→ Explicar ao doente todos os procedimentos.

→ Proporcionar um ambiente calmo, sem cheiros desagradáveis e apresentar os alimentos em recipientes adequados.

→ Aspirar o conteúdo gástrico e reintroduzi-lo, excepto se contra-indicado.

→ Introduzir 2cc (em crianças)

→ Evitar erros.

→ Prevenir infecção cruzada. → Economizar tempo.

→ Diminuir a ansiedade. Obter a sua colaboração.

→ Facilitar a ingestão dos alimentos

→ Verificar a posição e permeabilidade da sonda.

→ Avaliar a quantidade de conteúdo gástrico residual.

→ Prevenir perdas excessivas de electrólitos → Verificar a localização e

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