DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequência cardíaca, profundidade e regularidade do pulso.

OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência cardíaca;

• Avaliar o pulso;

• Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);

• Existem 2 métodos de avaliação do pulso: o Electrónico – através da monitorização contínua, mas não oferece avaliação sobre profundidade; o Manual – avaliam-se as três características do pulso.

• Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não expor o doente é a artéria radial.

• O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal, na linha média clavicular).

• Em função das características observadas, assim se define o pulso: o Ritmo

Regular ou rítmico Irregular ou arrítmico o Frequência

Taquicardia – acima de 120 bpm Bradicardia – abaixo de 60 bpm o Volume (profundidade)

Forte, cheio Fraco, filiforme

MATERIAL - Relógio com ponteiros segundos

- Estetoscópio, se necessário.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos;

→ Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento;

→ Manter local calmo e sem distracções e privado;

→ Colocar 2 ou 3 dedos sobre a artéria (excluir polegar);

→ Fazer ligeira pressão ate à palpação do pulso;

→ Contar ate 60 segundos, avaliando a frequência, a profundidade e o ritmo durante este tempo;

→ Manter o doente em posição confortável;

→ Lavagem higiénica das mãos; → Registar.

→ Evitar erros; → Prevenir infecções;

→ Mantém doente calmo;

→ Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; → Mantém privacidade;

→ A utilização do polegar pode confundir a pulsação do doente com a do avaliador;

→ Em doentes com arritmias evita desvios nos resultados. Se há duvida repetir a avaliação.

→ Prevenção infecção.

→ O registo permite uma avaliação temporal. Registar graficamente ou descritivamente.

→ Pulso Apical → Mesmas intervenções até ao ponto 5;

→ Ter o diafragma do estetoscópio com temperatura adequada;

→ Colocar o diafragma no local adequado; → Contar durante um minuto;

→ Ter atenção ao ritmo e frequência;

→ Realizar procedimentos 9, 10 e 1.

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro das artérias.

OBJECTIVOS • Monitorizar a tensão arterial;

• Avaliar a tensão arterial;

• Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);

• A tensão arterial é pulsatil, variando entre cada batimento cardíaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas após cada contracção do ventrículo (sístole), a tensão aumenta até determinados valores (pressão sistólica), diminuindo depois até ao momento antes de uma nova sístole (pressão diastólica);

• A tensão arterial é, assim, constituída por 2 valores: o Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria está sujeita o Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria está sujeita

• Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial: o Método directo – utilizando um cateter artéria em que avalia constantemente a TA directamente dentro da artéria; o Método auscultatório

Uma braçadeira que envolve o braço acima do cotovelo Uma tabuladura ligada à coluna ou manómetro

Um dispositivo de câmara de ar Imprime-se uma pressão à braçadeira capaz de interromper o fluxo de sangue no interior da artéria Auscultar a parte distal da artéria Ouvir os sons de KOROTKOV

• Som do primeiro fluxo através da artéria comprometida (pressão sistólica)

• O som torna-se mais constante – tipo murmúrio • O som torna-se mais alto

• Os sons ficam abafados

• Os sons desaparecem (pressão diastólica)

- Equipamento de avaliação de TA o Manómetro aneróide o Manómetro de coluna de mercúrio

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos;

→ Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento;

→ Evitar erros; → Prevenir infecções;

→ Mantém doente calmo;

→ Mantém clima de confiança, reduz ansiedade;

→ Manter local calmo e sem distracções e privado;

→ Colocar o braço a nível cardíaco, devendo estar apoiado.

→ Colocar o manómetro ao nível dos olhos do observador, principalmente se é de mercúrio; → Palpar a artéria braquial;

→ Colocar a braçadeira com o centro da câmara de ar no centro da artéria, 2,5 cm acima da flexura;

→ Insuflar a braçadeira até se deixar de sentir o pulso

→ Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria distal, cerca de 2,5 cm abaixo da braçadeira;

→ Retirar lentamente a pressão da braçadeira (2 a 3 m por segundo); → Determinar os valores;

→ Retirar todo o ar da braçadeira;

→ Manter o doente em posição confortável;

→ Lavagem higiénica das mãos;

→ Mantém privacidade;

→ O doente deve estar sentado e repousar 5 minutos;

→ Uma coluna inclinada origina erros de leitura;

→ Obter pulso de referencia; → Obstruir completamente a artéria;

→ É a pressão suficiente para obstruir a artéria; → Evita erros;

→ Evita erros;

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características da respiração, isto é, frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiração de forma a avaliar o processo de ventilação.

OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência respiratória;

• Avaliar a respiração;

• Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique;

• Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm.

• Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado

(Normal, superficial ou profunda);

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características da respiração, isto é, frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiração de forma a avaliar o processo de ventilação.

OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência respiratória;

• Avaliar a respiração;

• Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique;

• Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm.

• Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado

(Normal, superficial ou profunda);

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos;

→ Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento;

→ Manter local calmo e sem distracções e privado; → Avaliar:

→ - Frequência

→ - Profundidade

→ - Ritmo

→ - Outras características

→ Lavagem higiénica das mãos; → Registar.

→ Evitar erros; → Prevenir infecções;

→ Mantém doente calmo;

→ Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; → Mantém privacidade;

→ Estes dados avaliam a respiração;

→ Prevenção infecções;

→ O registo permite uma avaliação temporal.

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pela pessoa, através da utilização de escalas aferidas para o efeito.

OBJECTIVOS • Optimizar a terapêutica analgésica.

• Melhorar a qualidade de vida do doente.

• Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde.

• As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos.

• A escala utilizada para um determinado doente, deve ser sempre a mesma.

• É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda correctamente o significado e a utilização da escala • A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente.

• A intensidade da dor , à semelhança dos sinais vitais, refere-se ao momento da sua colheita.

Escalas de avaliação da dor. Folha de registos de sinais vitais.

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Aplicar uma escala à pessoa

1) Escala Visual Analógica -Linha horizontal, ou vertical, com 10 centímetros de comprimento, com a classificação “Sem Dor “numa extremidade e na outra a classificação “Dor Máxima” -O doente deve fazer uma cruz, ou um traço perpendicular, no ponto que representa a intensidade da sua dor. -Mede-se posteriormente

→ Monotorizar a dor em centímentros a distância entre o início da linha, que corresponde ao zero e o local assinalado. Assim, de acordo com a localização, o doente poderá ter uma Dor Média, Dor Intensa ou ausência de dor. 2) Escala Numérica -A escala numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. -O doente deve fazer uma equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica, em que a 0 corresponde a classificação “Sem dor” e a 10 a classificação “Dor Máxima”. 3) Escala Qualitativa -Nesta escala, solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os adjectivos : - SEM DOR

- DOR MÁXIMA 4) Escala de Faces -Na escala de faces, solicitase ao doente que classifique a sua Dor de acordo com a expressão desenhada.Assim, à expressão de felicidade corresponde a classificação “Sem Dor “ e à expressão de máxima tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima” -Regista-se o número equivalente à face seleccionada pelo doente.

REGISTOS • Procedimento (data e hora).

DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste na permeabilização das vias aéreas (cavidade oral, nasal ou laríngea) através da aspiração mecânica das secreções.

OBJECTIVOS • Manter permeabilidade das vias aéreas;

• Prevenir complicações;

• Colher espécimes para análises.

• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro ou por dois enfermeiros;

• Utilização de técnica asséptica se aspiração por tubo endotraqueal ou traqueostomia. Técnica limpa se aspiração de secreções na orofaringe.

• A existência de roncos sugere estase de secreções em brônquios de grande calibre.

• A pressão de aspiração não deve ultrapassar: o 60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano; o 80-120 mmHg para crianças com idade entre 1 e 8 anos; o 120-150 mmHg para os adultos; o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos.

• Antes de cada aspiração deve ser efectuada hiper oxigenação, para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO.

• A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15 segundos.

• Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de conexão) • Conexão em y ou similar

• Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos;

• 8-10 fr para crianças;

• 5-8 fr para lactentes.

• Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade oral) • Frasco de soro fisiológico +/– 100 c ou água destilada

• Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas

• Máscara de protecção

• Resguardo de protecção

• Saco de sujos

• Compressas esterilizadas

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Reunir o material → Explicar as etapas do procedimento à pessoa e outros significativos

→ Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa

→ Posicionar a pessoa → No caso da aspiração oral, a posição em Semi-Fowler e cabeça voltada para um dos lados, proporciona conforto e permite melhor acesso, evitando riscos associados.

→ Na aspiração nasal deverá colocar-se o pescoço em hiper extensão. → Vigiar respiração

→ Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso

→ Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento

→ Executar procedimentos associados (se necessário): → Instruir tosse eficaz

→ Instruir exercícios respiratórios → Oxigenoterapia

→ Facilitar a remoção das secreções

→ Aumentar o nível de O2 inspirado antes de aspirar

(prevenir Hipóxia)

→ Abrir frasco de soro ou água destilada

→ Preparar sonda de aspiração (abrir o seu invólucro e conectar a sonda ao tubo de aspiração através da peça em Y ou similar)

→ Colocar resguardo de protecção sobre o tórax

→ Prevenir a contaminação da roupa do doente com secreções

→ Lavar as mãos → Diminui a transmissão de microorganismos → Calçar luvas esterilizadas → Quando se pretende aspirar

/ não esterilizadas a orofaringe / nasofaringe, não permitindo que a sonda desça a um nível inferior ao da faringe, utilizam-se luvas não esterilizadas de uso único. Quando se pretende aspirar a traqueia através da boca ou nariz deverão ser utilizadas luvas esterilizadas, pelo risco aumentado de infecção.

→ Verificar o comprimento da sonda de aspiração a introduzir.

→ Esta medição é realizada entre o ápice nasal e o lóbulo da orelha. O valor encontrado aproxima-se da distância a percorrer pela sonda até ao início da área traqueal.

→ Regular pressão de aspiração → 60 – 80 m Hg em crianças com menos de um ano de idade → 80 - 120 m Hg em crianças com idades compreendidas entre 1 e 8 anos → 95 - 110 m Hg nos adolescentes → 120 – 150 m Hg nos adultos

→ Em função do local que se pretende aspirar, da consistência das secreções, da presença de riscos associados (hemorragia e lesão da mucosa) e tendo em consideração outros diagnósticos médico, assim se deve programar a pressão de sucção, de modo a evitar o traumatismo da mucosa.

→ 80 – 120 m Hg em adultos com mais de 75 anos

→ Prevenir a contaminação da roupa do doente com secreções

→ Lavar as mãos → Diminui a transmissão de microorganismos → Calçar luvas esterilizadas → Quando se pretende aspirar

/ não esterilizadas a orofaringe / nasofaringe, não permitindo que a sonda desça a um nível inferior ao da faringe, utilizam-se luvas não esterilizadas de uso único. Quando se pretende aspirar a traqueia através da boca ou nariz deverão ser utilizadas luvas esterilizadas, pelo risco aumentado de infecção.

→ Verificar o comprimento da sonda de aspiração a introduzir.

→ Esta medição é realizada entre o ápice nasal e o lóbulo da orelha. O valor encontrado aproxima-se da distância a percorrer pela sonda até ao início da área traqueal.

→ Regular pressão de aspiração → 60 – 80 m Hg em crianças com menos de um ano de idade → 80 - 120 m Hg em crianças com idades compreendidas entre 1 e 8 anos → 95 - 110 m Hg nos adolescentes → 120 – 150 m Hg nos adultos

→ Em função do local que se pretende aspirar, da consistência das secreções, da presença de riscos associados (hemorragia e lesão da mucosa) e tendo em consideração outros diagnósticos médico, assim se deve programar a pressão de sucção, de modo a evitar o traumatismo da mucosa.

→ 80 – 120 m Hg em adultos com mais de 75 anos

→ A sonda é introduzida no ponto máximo da inspiração sem utilizar sucção, de forma a permitir as trocas gasosas antes de obstruir o fluxo aéreo com a sonda. A sucção durante a introdução da sonda causa traumatismo dos tecidos e remove ar, aumentando o risco de hipóxia

→ Aspirar secreções → A sucção é exercida enquanto se clampa e desclampa a conexão em Y ou similar, executando-se simultaneamente, movimentos giratórios da

sonda

→ Esta sucção intermitente, que deverá ser executada num período nunca superior a 10 – 15 segundos, diminui o risco de lesão tecidual e de hipoxémia, permitindo também uma maior eficácia na aspiração.

→ Limpar a sonda e a tubuladura da fonte de vácuo

→ A limpeza da sonda com solução salina evita a proliferação de microorganismos e facilita a remoção de secreções da tubuladura do sistema de aspiração. Devem ser usados fluidos esterilizados para remover secreções da sonda, quando esta vai ser re-introduzida no tracto respiratório. → Desconectar a sonda:

→ Enrolar a porção proximal na mão dominante

→ Retirar a luva envolvendo a sonda e rejeitar

→ Retirar toalhete/resguardo de protecção e dar destino adequado a todo o material

→ Promover período de repouso

→ Instruir e incentivar a inspirar profundamente

→ Incentivar a pessoa a tossir

→ (Re) inserir sonda de aspiração (se necessário) ou sonda cânula → Lavar a boca

→ Vigiar características das secreções

→ Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir:

→ Alterações de sinais vitais durante o procedimento

→ Características das secreções (tipo, cor, quantidade, consistência e cheiro)

→ Tolerância e colaboração do doente

DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste no fornecimento de oxigénio suplementar à pessoa, de forma a prevenir e controlar situações de hipoxia.

OBJECTIVOS • Prevenir a hipoxia dos tecidos;

• Corrigir a hipoxia dos tecidos;

• Prevenir complicações. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• A necessidade de O2 é baseada em três aspectos: o Monitorização de sinais e sintomas de hipoxia; o Valores de gasimetria arterial; o Valores de saturação de O2.

• Indicações para administração de O2: o O2 reduzido no sangue arterial; o Obstrução das vias aéreas; o Edema pulmonar; o Falência respiratória aguda; o Insuficiência respiratória aguda; o Distúrbios cardíacos e metabólicos; o Shock.

• A administração de O2 pode ser efectuada através de: o Baixo Fluxo:

Mascara facial Cateter nasal

Tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia o Alto fluxo:

Máscara de Venturi Ventilador mecânico.

Cateter Nasal Fi O2 (%) 1 litro 24 2 litros 28 3 litros 32 4 litros 36 5 litros 40 6 litros 4

MATERIAL • Fonte de oxigénio

• Sistema de administração (cânula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...) • Humidificador

• Debitómetro / Fluxómetro

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Reunir o material → Posicionar a pessoa, optimizando a ventilação

→ Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares. → Vigiar respiração

→ Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso

→ Monitorizar pressão arterial

→ Vigiar coloração das extremidades → Monitorizar consciência

→ Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento

→ Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos

→ Informar pessoa das sensações prováveis durante o procedimento

→ Diminui a ansiedade e promove a colaboração da pessoa

→ Colocar sistema de administração

→ Pesquisar alteração da integridade cutânea, provocada pelo sistema de administração

→ Todos os sistemas de administração de oxigénio podem provocar lesões ao nível dos locais de apoio dos respectivos sistemas (pavilhões auriculares, nariz...)

→ Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir:

→ O método de administração de oxigénio

→ O volume e percentagem de administração

→ Tolerância e colaboração do doente.

DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste na pressurização de uma solução líquida formando um aerossol, que é projectado em finas partículas, nas vias respiratórias, com a ajuda de um dispositivo. A nebulização permite hidratar as vias aéreas, fluidificar e mobilizar secreções, ajudar à expectoração, e aliviar o bronco espasmo.

OBJECTIVOS • Fluidificar e facilitar a remoção de secreções;

• Humidificar as vias respiratórias; • Administrar terapêutica.

INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• O horário varia com a prescrição médica, por períodos de 15 a 30 minutos.

• O cloreto de sódio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que se preconiza a sua utilização.

• As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns casos, mas carece de prescrição médica.

MATERIAL • Fonte de oxigénio ou ar

• Nebulizador

• Kit de nebulização

• Solução para nebulização – soro fisiológico

• Saco de sujos

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Reunir o material → Vigiar respiração

→ Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso

→ Monitorizar pressão arterial

→ Estas acções permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento

→ Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos

→ Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa

→ Posicionar a pessoa optimizando a ventilação

→ Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares.

→ Preparar e colocar nebulizador

→ Incentivar inspirações profundas

→ As inspirações profundas facilitam a dispersão das partículas aerossolizadas.

→ Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicação)

→ Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir:

→ Aerossol, tempo e quantidade da administração

→ Tolerância e colaboração do doente. → Resposta ao procedimento

 

• As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns casos, mas carece de prescrição médica.

MATERIAL • Fonte de oxigénio ou ar

MATERIAL • Fonte de oxigénio ou ar

• Nebulizador

• Kit de nebulização

• Solução para nebulização – soro fisiológico

• Saco de sujos

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Reunir o material → Vigiar respiração

→ Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso

→ Monitorizar pressão arterial

→ Estas acções permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento

→ Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos

→ Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa

→ Posicionar a pessoa optimizando a ventilação

→ Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares.

→ Preparar e colocar nebulizador

→ Incentivar inspirações profundas

→ As inspirações profundas facilitam a dispersão das partículas aerossolizadas.

→ Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicação)

→ Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir:

→ Aerossol, tempo e quantidade da administração

→ Tolerância e colaboração do doente. → Resposta ao procedimento

DEFINIÇÃO Consiste na introdução de uma sonda através do nariz até ao estômago, para estabelecer a comunicação deste com o exterior. É uma técnica limpa e invasiva, considerada uma intervenção interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos), mas que resulta da mesma forma do juízo diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção, por exemplo, vómitos incoercíveis ou incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar.

OBJECTIVOS • Alimentar o doente;

• Hidratar o doente;

• Drenar conteúdo gástrico;

• Prevenir náuseas e vómitos;

• Aliviar náuseas e vómitos;

• Diminuir ou prevenir a distensão abdominal;

• Realizar a lavagem gástrica;

• Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva;

• Prevenir a bronco aspiração;

• Administrar fármacos;

• Colher espécimes para análise.

• O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubação naso-gástrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa).

• Para facilitar a progressão da sonda pode colocá-la no frigorífico (congelador) de forma a ficar mais rígida.

• Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de sonda), alternando as narinas.

• Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da entubação.

• Se verificar a existência de vapor de água no interior da sonda ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na boca, se sentir muita resistência deverá retirar a sonda até à oro faringe, ou mesmo suspender a intervenção. • Presença de sangue pode indicar lesão ulcerativa.

• Presença de laivos sanguíneos sugere traumatismo da entubação.

• Cheiro fecalóide pode indicar fístula gástrica ou obstrução intestinal.

• Líquido com resíduos alimentares não digeridos pode sugerir estase gástrica ou obstrução pilórica.

MATERIAL • Tabuleiro inox com:

• Sonda naso-gástrica (2);

• Luvas de protecção não esterilizadas;

• Seringa de 100cc;

• Compressas;

• Lubrificante hidrossolúvel;

• Estetoscópio

• Resguardo;

• Tesoura; • Adesivo;

• Recipiente para sujos;

• Tampa da sonda;

• Saco colector não esterilizado, se necessário.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Identificar o doente; → Proceder à lavagem higiénica das mãos;

→ Preparar o material e transportá-lo para junto do doente;

→ Explicar ao doente o procedimento;

→ Isolar o doente; → Colocar o doente em posição de fowler, se a sua situação o permitir;

→ Colocar resguardo impermeável absorvente, sobre o tórax do doente;

→ Fornecer ao doente lenços para que este realize limpeza das fossas nasais ou proceder à higiene nasal;

→ Evitar erros; → Prevenir infecções cruzadas; → Economizar tempo;

→ Diminuir a ansiedade e obter a sua colaboração;

→ Respeitar a privacidade; → Proporcionar conforto e facilitar a progressão da sonda;

→ Evitar gastos desnecessários de roupa;

→ Facilitar a progressão da sonda e evitar a obstrução por secreções;

→ Pedir ao doente que tape uma narina de cada vez e expire (se possível);

→ Fornecer ao doente saco ou recipiente para utilizar em caso de vómito;

→ Calçar luvas de uso único não esterilizadas;

→ Calcular a porção de sonda a introduzir;

→ Colocar a cabeça do doente em flexão anterior;

→ Lubrificar com água ou lubrificante hidrossolúvel a extremidade da sonda;

→ Introduzir a sonda orientando-a na direcção da orelha do doente pedindo-lhe para: a) inspirar profundamente; ou b) ) fazer movimentos de deglutição se o doente ingerir líquidos.

→ Aspirar conteúdo gástrico, ou introduzir 5 a 10 ml de ar através da sonda

→ Detectar qual a narina mais permeável;

→ Prevenir contaminação da roupa e proporcionar conforto;

→ Prevenir infecção nosocomial;

→ Adequar a porção de sonda a introduzir;

→ Facilitar a progressão e prevenir a entrada da sonda na árvore traqueobrônquica;

→ Reduzir o atrito e facilitar a progressão;

→ Facilitar a progressão, introduzir a sonda com o mínimo de traumatismo e facilitar o relaxamento prevenindo o vómito;

→ Verificar localização e permeabilidade da sonda; auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida) ou, ainda, colocar a extremidade livre da sonda junto do ouvido e verificar a ausência de sons respiratórios;

→ Colocar a tampa, adaptar saco colector ou aspirador de baixa pressão;

→ Proceder à fixação da sonda;

→ Proceder à fixação do sistema ao lençol permitindo a mobilidade do doente;

→ Fazer higiene oral e nasal se necessário;

→ Recolher e dar destino adequado a todo o material e equipamento

→ Proceder à lavagem higiénica das mãos;

→ Proceder aos respectivos registos

→ Dar cumprimento ao prescrito;

→ Evitar deslocações;

→ Evitar o desconforto e evitar deslocação da sonda;

→ Proporcionar o conforto e prevenir infecção;

→ Prevenir a contaminação do ambiente

→ Prevenir infecção cruzada;

→ Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida;

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos:

Procedimento (data e hora); Local de colocação da sonda; Reacção do doente; Líquido aspirado/drenado e suas características; Mencionar eventual colheita de espécimes;

DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável, manter e repor o equilíbrio hidroelectrolítico e prevenir complicações.

• Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável. • Manter o equilíbrio hidro-eletrolítico.

• Repor o equilíbrio hidro-eletrolítico. • Prevenir complicações.

• A alimentação entérica pode ser administrada em perfusão contínua, em perfusão intermitente e em bólus, aconselhandose uma pausa nocturna, não superior a 4/6 horas.

• A alimentação por bólus provoca frequentemente náuseas, vómitos, diarreia e cólicas, devendo por isso ser evitada.

• A alimentação contínua deve usar-se em doentes hemodinâmicamente instáveis e em doentes com duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de aparecimento de náuseas, vómitos, diarreia e cólicas.

• O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a alimentação entérica e 2 vezes por semana (se possível).

• Para avaliar a presença de ruídos peristálticos deve ser feita auscultação abdomina1 a fim de ser ou não iniciada a alimentação entérica. Para estimular o peristaltismo podem ser administrados pequenos bólus de alimentos (10 - 20CC), se a situação do doente o] permitir.

• O controlo da existência de conteúdo gástrico deve ser efectuado antes de cada, refeição e, de 4 em 4 horas quando a alimentação é contínua. Nos doentes ventilados, durante a pausa nocturna e após ter sido digerido o conteúdo alimentar, o sistema de alimentação deve ser colocado em drenagem passiva, para se prevenir a distenção gástrica.

• Se o doente estiver nauseado e se existir conteúdo gástrico superior ou igual da quantidade de alimentos administrados na refeição ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a nova administração, ou suspender durante uma hora a alimentação contínua! Procedendo a nova verificação do conteúdo gástrico. O conteúdo residual aspirado deve ser sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de electrólitos.

• Se o doente tiver diarreia (fezes líquidas ou semi líquidas e/ou um número de dejecções superior ao seu padrão habitual) deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o débito de administração. Nunca substituir a fórmula alimentar seleccionada por leite, chá, sopa ou outro alimento líquido, excepto se indicação médica.

• Verificar se os alimentos se encontram à temperatura ambiente antes da sua administração.

• Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situação o permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena quantidade de alimentos, para que a salivação] seja estimulada, a digestão facilitada e prevenida a parotidite.

• Deve dar-se ao doente pastilha elástica, rebuçados ou gelo, no intervalo das refeições se a sua situação clínica permitir, para estimular o reflexo de mastigação, sucção e deglutição e prevenir parotidites.

• Na alimentação contínua devem preparar-se os alimentos, numa quantidade que não ultrapasse as 3 horas de administração, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.

• Tabuleiro inox com: o - Seringa 100cc. o - Copo plástico de uso único com água. o - Guardanapos de papel ou similar. o - Spigot /clamp (se necessário). o - Recipiente com alimentação.

• Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem filtro. • Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora.

• Material para higiene oral.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Identificar o doente e conferir a rescrição: tipo de alimentação, forma e duração da administração.

→ Proceder à lavagem higiénica das mãos.

→ Preparar o material e transportá-lo para junto do doente.

→ Explicar ao doente todos os procedimentos.

→ Proporcionar um ambiente calmo, sem cheiros desagradáveis e apresentar os alimentos em recipientes adequados.

→ Aspirar o conteúdo gástrico e reintroduzi-lo, excepto se contra-indicado.

→ Introduzir 2cc (em crianças)

→ Evitar erros.

→ Prevenir infecção cruzada. → Economizar tempo.

→ Diminuir a ansiedade. Obter a sua colaboração.

→ Facilitar a ingestão dos alimentos

→ Verificar a posição e permeabilidade da sonda.

→ Avaliar a quantidade de conteúdo gástrico residual.

→ Prevenir perdas excessivas de electrólitos → Verificar a localização e