Modos de Morrer

Não resposta a reanimação plena:
Pacientes que sobrevivem à morte mesmo com um manejo agressivo em Unidade de Terapia Intensiva incluindo tentativas de reanimação plena.

Decisão de não reanimar: 
Também denominada de ordem de não reanimação (do-not-resucitate order - DNR). É uma decisão prévia a ocorrência de uma parada cardio-respiratória, devidamente discutida com toda a equipe, o paciente ou familiares, no sentido de não implantar as medidas de reanimação.

Não implantação de medidas de suporte de vida
Decisão de não implantar medidas de suporte de vida, que seriam medicamente apropriadas e potencialmente benéficas, pelo entendimento de que o paciente morrerá sem a terapêutica em questão. As medidas propostas são consideradas fúteis, por não alterarem o prognóstico do paciente.

Retirada de medidas de suporte de vida

Término ou retirada de medidas terapêuticas com a finalidade explícita de não substituir por um tratamento alternativo equivalente. Está claro que o paciente irá morrer no seguimento da alteração do processo terapêutico. Esta retirada está moralmente e tecnicamente justificada apenas quando as medidas forem consideradas fúteis.

Critérios para Abordagem do Processo de Retirada de Tratamento

O Prof. Gail Povar propôs que a retirada de tratamento, quando justificada moral e tecnicamente, deva seguir alguns critérios essenciais, que são clareza, comunicação, cuidado e fechamento.

Clareza 
Compreensão clara do envolvimento de todas as partes interessadas no diagnóstico, prognóstico, objetivos terapêuticos e critérios utilizados para a retirada do tratamento.

Comunicação 
Troca contínua de informações entre os profissionais que estão atendendo o paciente, atualizando mudanças e permitindo o acompanhamento da evolução do caso, com suas diferentes perspectivas pessoais.

Cuidado 
Reconhecimento dos impedimentos emocionais em retirar o tratamento e responder a esta proposta de maneira sensível. Envolve o paciente,familiares e membros da equipe, que podem estar ambivalentes sobre a retirada do tratamento.

Fechamento 
Processamento das informações, após a morte do paciente, com a finalidade de revisar o atendimento prestado, refletir sobre os aspectos éticos envolvidos e permitir que o processo de luto ocorra.

Esta proposta contempla desde as situações iniciais, envolvidas no processo de tomada de decisão, até a finalização do caso como um todo. Esta abordagem abrangente tem um forte conteúdo preventivo, evitando desgastes entre todos os participantes em uma situação tão difícil.

 Quando o indivíduo em estado terminal sofre uma parada cardio-respiratória, impõe-se então o dilema: reanimar ou não. Pela ótica judaica, num artigo de Rosin, esta atitude é discutível, haja vista que apenas 10% dos pacientes sobrevivem e raramente discutem o assunto enquanto aptos. Todavia, há intensa discussão com os familiares e a decisão deve basear-se em considerações clínicas e prognósticas. A mudança da abordagem médica paternalista para a autonomia do paciente gerou implicações na decisão de reanimação. Teres, em revisão da literatura clínica, filosófica e de políticas públicas, propôs, entre outros princípios: 1. Reanimação cardiopulmonar
(RCP) em todos os pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a não ser naqueles que estejam em condições terminais irreversíveis ou para os que haja ordem escrita;
2. Não reanimar exige informação dada pelo paciente ou familiar; 3. Não reanimar é o primeiro passo na decisão para o final da vida. Quando existem indicações clínicas claras de que o indivíduo não se beneficiaria com a RCP, não há requerimentos legais ou éticos para adotá-la como opção terapêutica.

 Fratianne et cols. da França,  relata a experiência em prolongar tratamentos em uma unidade de queimados e a responsabilidade de quem toma a decisão. No serviço, para uma decisão deste porte, toda a equipe se reúne em conferência e, com base no estado clínico e no prognóstico, propõe uma decisão em consenso. Tal decisão é apresentada ao paciente (quando em condições para tal) ou à família. Quando a decisão é acatada, família e paciente experimentam uma sensação de paz e calma. A equipe se sente aliviada pela responsabilidade da morte do paciente, principalmente quando sua situação piora rapidamente. Assim, a autonomia é soberana na determinação do final da vida. Todavia, deve haver uma posição clara da equipe, uma boa relação médico-paciente e o conhecimento do que é ético e legal. Faber e Langendoen, em estudo multicêntrico, observaram que na decisão em abandonar o tratamento poucos pacientes têm possibilidade física de participar: ocorre em um modelo seqüencial, em alguns dias, e a decisão dos cuidadores e da equipe nunca é eticamente óbvia. Slomka discute a responsabilidade moral pela morte do paciente quando se retira (withdrawing) ou se nega (withholding) o tratamento: retirar/suspender o tratamento é uma decisão moral compartilhada com a família, enquanto a negação/não-aceitação do tratamento desloca a responsabilidade moral pela morte para o próprio paciente. Diz ainda que ao indivíduo em condições terminais, é oferecida uma ilusão de escolha que cria uma “morte negociada”

O paciente terminal, rico, pobre, independente de sua situação social, merece do médico toda a benevolência e todo o respeito, uma vez que se encontra frágil, perante o grande mistério da morte. Auxiliá-lo nesta fase implica em diversos dilemas éticos. Para abordá-los, devemos considerar, em qualquer paciente, a sua autonomia, que só pode ser plenamente exercida se o médico atuar com três ferramentas fortes: beneficência, não-maleficência e justiça.

Com respeito à reanimação cardio-pulmonar, uma iniciativa particular, deve ser adequadamente analisada. Como afirma a literatura citada: em muitos casos, tal conduta não traria benefícios ao paciente. Assim sendo, respeitando a autonomia e a beneficência, após uma conversa franca, porém delicada com o paciente e/ou sua família, é importante esclarecer a equipe para que atue de forma coordenada e coerente, estabelecendo, em conjunto, uma decisão.

Diretivas Antecipadas e Ordem para não reanimar em caso de parada cardíaca e ou respiratória

O que vem a ser uma Diretiva antecipada?

Uma Diretiva Antecipada é um documento feito como instrumento público para comunicar ao médico titular do paciente, que tipo de cuidados ele gostaria de ter caso ele se torne incapacitado para fazer decisões médicas, por exemplo: caso ele entre em coma ou em caso ele seja admitido para os serviços de Home Care, ou Hospital.Um bom documento de Diretivas Antecipadas descreve que tipo de tratamento o paciente vai querer ou autorizar dependendo na severidade de seu quadro clínico. O documento das Diretivas descreve que tipo de cuidados ou tratamentos o paciente vai querer se ele desenvolver uma enfermidade cujo prognóstico de recuperação não é bom ou, onde o paciente quer permanecer quando entrar permanentemente inconsciente. Diretivas Antecipadas geralmente comunicam ao médico titular que o paciente não deseja certos tipos de tratamentos, como pode também, comunicar que o paciente deseja certos tratamentos e ou cuidados, não importando sua condição ou quadro clínico. O documento das Diretivas antecipada pode ser elaborado de muitas maneiras ou formatos. Leis a respeito de Diretivas Antecipadas são diferentes em cada país, o paciente deve tomar conhecimento a respeito destas leis no seu país.

O que é Diretivas avançadas?

Diretivas Avançadas ou “Living will” nos EU; Só entra em vigor quando o paciente está terminalmente doente. Estar terminalmente doente significa pacientes que têm menos de seis meses vida. Onde poderá o tipo de tratamento que o paciente quer em certas situações. Pode ser a opção do paciente não deixar ninguém tomar decisões pelo paciente.

O que é Procuração para Saúde?

A Procuração ou “durable power of attorney (DPA) for health care”,  é um outro tipo de Diretivas Antecipadas, onde o paciente faz uma procuração para uma determinada pessoas para tomar decisões médicas por ele se ficar inconsciente ou incapacitado paratomar decisões. Geralmente é mais usada do que as Diretivas Antecipadas ou “Living Will”.

 “Living wills and DPAs” não são legais em muitos estados dos EUA, mas mesmo que não são legais, continuam guiando os familiares e médicos se o paciente está incapacitado de tomar decisões. Sempre é bom consultar um advogado.

Como escrever Diretivas Avançadas?

Pode ser escrito de várias formas:

•        Usar o formulário do médico.

•        Escrever os desejos com um advogado.

•        Ir a um cartório e fazer sob Instrumento Público seu desejo manifestado.

Não precisa ser complicado, pode ser curto e só expressar a vontade.

Posso mudar minhas Diretivas Avançadas?

Sim, podem ser mudadas e canceladas a qualquer momento, só deverá informar o médico e a família da decisão ou mudança.